N° 1/04

Guida alle prestazioni della Cassa di Assistenza

Grazie ad un favorevole andamento del bilancio nel corso dell’ultimo biennio, si è raggiunto un accordo con l’Azienda che prevede un sostanziale miglioramento delle prestazioni con decorrenza 1° gennaio 2004. Alla luce delle modifiche intervenute, riteniamo utile fornirvi questo strumento riepilogativo di rapida consultazione.

Il nostro lavoro, pur se dettagliato, non può in ogni modo considerarsi esaustivo.

V'invitiamo, pertanto, a non prescindere da un'attenta consultazione dell’appendice n° 1 dello Statuto e delle comunicazioni di volta in volta inviate dalla Cassa.

Per eventuali chiarimenti rivolgersi a: Pagano Stefano - Lopez Lia (Bari Via Abate Gimma - tel. 0805299111)

Per una corretta e completa interpretazione della tabella, consultare le indicazioni e le note riportate nell’allegato (pag. 3/4). N.B.: gli importi sono espressi in EURO.

Allegato alla tabella "Guida alle prestazioni della Cassa di Assistenza" elaborata dalla Fisac/Cgil Sanpaolo Banco di Napoli – gennaio 2004

INDICAZIONI IMPORTANTI:

Erogazione dei rimborsi: in sede di esame della richiesta di rimborso viene erogato l’80% della somma spettante, con un massimo non superiore all’80% dei massimali e limiti stabiliti per le specifiche prestazioni. L’eventuale erogazione del residuo 20% avviene entro il 30 giugno dell’anno successivo a seguito dell’approvazione del bilancio e previo accertamento delle effettive disponibilità sulla base del risultato di esercizio e dell’utilizzo aggiuntivo, in caso d’incapienza, di una quota non superiore al 10% del patrimonio della specifica gestione, al netto degli accantonamenti deliberati dagli Organi Collegiali. La quota residua per il singolo evento connesso a ricovero per infortunio o malattia (art. 3), non può comunque superare € 7.800 e, pertanto, l’eventuale eccedenza risultante dal calcolo del 20% è immediatamente erogata (art. 14). Anche in caso di ricovero in strutture sanitarie convenzionate Blue Assistance, il pagamento diretto è operato con le modalità sopra illustrate, ma con un’erogazione da parte della Cassa pari al 90% della somma spettante ed entro un massimo del 90% del massimale di riferimento; pertanto la residua quota del 10% è addebitata dalla Cassa sul conto corrente di appoggio delle competenze, fatto salvo ovviamente l’eventuale rimborso entro il 30 giugno dell’anno successivo. Sono escluse dalle modalità di erogazione sopra definite le spese riferite a: Grandi Eventi Patologici – Ticket sanitari – Indennità giornaliera e connessi oneri rimborsabili – per le quali è previsto il rimborso immediato senza applicazione di franchigie, scoperti minimi, né quote differite.

Sono escluse le spese sostenute per cure o applicazioni di chirurgia plastica o stomatologica di carattere estetico, tranne che per i neonati (sino al 3° anno) e per le forme ricostruttive rese necessarie da infortunio o da Grande Evento Patologico.

Sono escluse le spese relative agli interventi per la correzione della miopia, dell’astigmatismo e dell’astigmatismo miopico, con particolare riferimento a quelli effettuati mediante applicazione di laser (art. 16).

Sono rimborsati gli oneri per spese mediche mirate alla prevenzione di malattie neoplastiche, del sangue, cardiache e del sistema neurologico centrale. Tali spese sono rimborsate a valere sugli specifici massimali previsti per i diversi tipi di prestazioni e con l’applicazione delle relative franchigie.

E) Ogni richiesta di rimborso deve essere corredata da certificazione medica indicante la patologia sofferta o presunta. Tale indicazione non è richiesta ed è pertanto sufficiente la prescrizione medica nei seguenti casi:

• in presenza di specifica prescrizione del "medico di base" anche se le prestazioni sono effettuate da medico o struttura clinica privati;
• in caso di visite ed esami effettuati presso le strutture pubbliche;
• spese riferite a mezzi correttivi oculistici (è sufficiente prescrizione medica con indicazione del visus ed indicazione del grado di correzione anche sulla fattura dell’ottico);
• spese odontoiatriche ed ortodontiche (è sufficiente dettaglio analitico delle prestazioni eseguite);
• gravidanza;
• visite ed esami preventivi di cui alla nota D;
• prestazioni infermieristiche - ostetriche - fisioterapiche e rieducative - psicoterapie;
• esami afferenti l’alta diagnostica.

F) Per gli ultrasessantacinquenni si applica un’ulteriore franchigia del 15% sulle spese sostenute in aggiunta a tutte le altre riduzioni.

G) Le spese sostenute sono rimborsate ogni qual volta raggiungano, in somma, almeno l’importo di € 30. In caso contrario può essere richiesto il rimborso a partire dal mese di novembre dell’anno di competenza.

H) Nel caso di rimborsi di una certa entità, riferiti in modo particolare ai ricoveri, è possibile chiedere al SANPAOLO IMI un anticipo per poter effettuare il pagamento. La richiesta va inoltrata all’Ufficio Retribuzioni del Personale. Il tasso applicato è quello della APC.

I) In caso di ricovero presso cliniche convenzionate (vedi elenco Blue Assistance) è possibile fruire del pagamento diretto da parte della Cassa (con i limiti di cui alla nota A e con esclusione degli onorari medici).

NOTE:

1^ Le prestazioni effettuate in regime di "intramoenia" sono equiparate a quelle privatistiche (artt. 3 – 4 – 8 – 9)

2^ L’indennità giornaliera per il ricovero in struttura pubblica è nell’ambito del rispettivo massimale.

3^ sono equiparati ad intervento chirurgico i trattamenti previsti all’art. 3.

4^ vedi norma modalità di rimborso (art. 4).

5^ massimale riferito ad ogni evento.

6^ massimale individuale per ciascun evento.

7^ in caso di Grandi Eventi Patologici e di dialisi non si applicano franchigie.

8^ massimale in caso Grandi Eventi Patologici: € 200.000 (elenco in calce all’appendice 1 dello Statuto)

9^ per gli ultrasessantacinquenni la franchigia prevista (15%) non può superare € 5.200. Non può essere inferiore a € 936 per ricoveri con intervento ed a € 1.872 per ricoveri senza intervento.

10^ vedi art. 6.

11^ giorni raddoppiati in caso di grandi eventi patologici.

12^ è previsto il rimborso per il trasporto da ospedale al domicilio, unicamente per i pazienti trasportabili solo con mezzi sanitariamente attrezzati.

13^ nel caso di day hospital senza intervento chirurgico e comunque non connesso a ciclo di cure od a Grande Evento Patologico, sono rimborsati solo gli oneri sostenuti durante la degenza.

14^ € 780 è sottomassimale di € 2.000 previsti al punto successivo.